(1)　要介護認定・要支援認定申請書

(2)　認定調査票(概況調査・基本調査)

(3)　認定調査票(特記事項)

(4)　主治医意見書

(5)　総合事業における基本チェックリスト

(1)　認定に係る被保険者本人(以下「本人」という。)　様式第1号

(2)　本人の親族　様式第1号

(3)　本人を現に介護している者で、本人との関係について第三者から書面による証明を受けた者　様式第1号

(4)　本人とサービスの提供に係る契約を締結し、介護保険制度に基づく居宅介護サービス計画、施設サービス計画、特定施設サービス計画、認知症対応型共同生活介護計画、小規模多機能型居宅介護計画、介護予防サービス計画、介護予防特定施設サービス計画、介護予防認知症対応型共同生活介護計画又は介護予防小規模多機能型居宅介護計画を作成する事業者や施設等　様式第2号

(5)　本人に対し総合事業に基づく介護予防ケアマネジメントを作成する地域包括支援センター　様式第2号

(1)　請求書は、認定を受けた者については伊万里・有田地区介護認定審査会(以下「認定審査会」という。)により審査及び判定が行われ、その結果を町長が受理後、受け付けるものとし、総合事業における基本チェックリスト記入者については基本チェックリスト記入後に町長が受け付けるものとする。

(2)　認定調査票(概況調査・基本調査・特記事項)は、本人又は前条に規定する者に知らせるべきでない内容がある場合には、その部分を不開示とすることができる。

(3)　町長は、主治医意見書の閲覧等については、閲覧等をすることによって本人が傷病名等を知っても支障が生じないことを、事前に主治医意見書の開示について(照会)(様式第3号)により、主治医又は指定医等に対して確認を行う。

(4)　町長は、医療機関等からの主治医意見書の開示について(回答)(様式第4号)に従って、開示、部分開示又は不開示の決定を行う。

(5)　閲覧等の請求者が前条第4号又は第5号に該当する場合において、当該主治医意見書が介護保険制度におけるサービス計画に使用されることにつき、本人から書面により同意を得た場合は、前2号に規定する確認及び決定の手順を省略することができる。