○有田町自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要領

平成25年4月1日

訓令第6号

(趣旨)

第1条 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項に基づく、自立支援医療費(以下「育成医療」という。)の事務手続及び運営等については、法令及び関係通知によるほか、この要領によるものとする。

(定義)

第2条 育成医療を実際に受ける者を「受診者」という。

2 育成医療費の支給を受ける者を「受給者」という。

3 育成医療費の支給認定を申請しようとする者を「申請者」という。

4 住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。

5 育成医療費の支給認定に用いる医療保険単位の世帯を「「世帯」」という。

(支給の対象)

第3条 育成医療の対象となる児童は、有田町に住所を有する満18歳未満の児童で、別表第1に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する疾患が、当該障害又は疾患に係る医療を行わないときは、将来において別表第1に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるものとする。

2 育成医療の対象となる障害は、次のとおりとする。

(1) 視覚障害によるもの

(2) 聴覚、平衡機能の障害によるもの

(3) 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの

(4) 肢体不自由によるもの

(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの

(6) 先天性の内臓の機能の障害(前号に掲げるものを除く)によるもの

(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害によるもの

3 内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。この場合において、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象とする。

(支給の内容)

第4条 支給対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。

(1) 診察

(2) 薬剤又は治療材料の支給

(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4) 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

2 育成医療費の支給は、受給者証を法第54条第2項による指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、町が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

3 治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最小限度の治療材料及び治療装具のみを支給し、現物給付をすることができるものとする。ただし、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されていることから支給の対象とせず、現物給付が困難なものについては、第9条の規定による償還払いとする。

4 移送費は、医療保険による移送費を受けることができない者について、事前に町長に申請し、受診者本人が歩行困難等により移送が必要と認められる場合に、必要とする最小限の経費を支給するものとし、家族が行った移送等の経費については認めない。

5 支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても育成医療費の支給の対象とする。

(支給認定期間)

第5条 支給認定の有効期間は、症状又は手術の程度に応じ最小限度必要な入院及び通院期間で原則3か月以内とし、3か月を超える期間に及ぶ場合の支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱うものとする。

2 有効期間を超え、なお医療を継続する必要がある場合は、支給認定機関は通算1年とする。この場合において、受給者は第8条の規定により申請をしなければならない。

3 第1項の規定にかかわらず、腎臓障害における人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、抗HIV療法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法、肝臓機能障害に対する肝臓移植後の抗免疫療法及び唇顎口蓋裂に伴う歯科矯正療法の受給者については、給付期間は1年以内とし、引き続き医療を継続する必要がある場合は、第8条の規定により申請をしなければならない。

4 受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は支給認定の取消しは行わないものとする。この場合において、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。

(支給認定の申請)

第6条 支給認定の申請は、受診者の保護者である申請者が行う。

2 申請者は、原則として受診者が入院又は通院治療を始める前に、自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(様式第1号。以下「申請書」という。)に次に掲げる書類を添付し、町長に申請する。

(1) 指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師(以下「担当医師」という。)が作成した意見書(様式第2号に準じる。)

(2) 世帯調書(様式第3号)

(3) 受診者及び受診者と同一「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証等、医療保険の加入関係を示す資料

(4) 次に掲げる資料のうち、受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できるもの。ただし、町が有する税務資料等で確認できる場合で、かつ申請者が当該確認に同意した場合はこの限りではない。

 市町村民税の課税証明書

 生活保護受給世帯又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯であることの証明書

 市町村民税非課税世帯については受給者の収入状況が確認できる資料

 からまでの資料のほか町長が必要と認めるもの

(5) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し

(6) 訪問看護を必要とする場合は、担当医師の訪問看護指示書の写し

(支給の認定)

第7条 町長は、申請書を受理した場合は、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に審査し、速やかに支給するか否かを認定するものとする。

2 町長は、当該申請について育成医療を必要とすると認める場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、「重度かつ継続」の該当・非該当、受給者の負担上限月額の認定を行った上で、自立支援医療受給者証(育成医療)(様式第4―1号。以下「受給者証」という。)及び必要に応じ自己負担上限額管理票(様式第4―2号)を申請者に交付する。交付に当たっては、申請者に対し受給者証の取扱い及び費用の負担等について十分説明するものとする。この場合において、支給認定後に入院日及び手術日が決定したときは、担当医師は速やかに手術日連絡票(様式第5号)を町長に提出するものとする。

3 町長は、認定を必要としないと認める場合は、認定しない旨の通知書(様式第6―1号)を申請者に交付する。

4 医療の具体的方針は、受給者証裏面に詳細に記入するものとする。

5 支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られるものとする。

6 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1か所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げないものとする。

(受給者証の取扱)

第8条 受給者は、受給者証の交付を受ければ速やかに受診者が医療を受けようとする指定自立支援医療機関又は薬局若しくは訪問看護事業者に提示しなければならない。

2 受給者は、受診者が死亡、又は医療を中止したときは、受給者証を速やかに町長に返納するものとする。

3 受給者は、受給者証の内容(受診者、受給者及び被保険者証に関する事項等)に変更を生じたときは、速やかに受給者証等記載事項変更届(様式第8号)に受給者証の他必要な書類を添え、町長に届け出るものとする。

4 前項の規定にかかわらず、指定医療機関変更については、受給者は第5条の規定により申請書を提出するものとする。また、受給者証を紛失した場合等は、再交付申請書(様式第9号)を町長に提出するものとする。

(育成医療の再認定及び医療の具体的方針の変更)

第9条 当初の支給認定の有効期間を超え、再度の支給認定(以下「再認定」という。)を申請する場合は、受給者又は申請者は申請書に再認定の必要性を詳細に記した担当医師の意見書(様式第2号)の他、第5条第2項にある必要な書類等を添付の上、町長に申請するものとする。この場合において、町長が申請書を受理した場合は、内容を審査し、再認定が必要であると認める場合は、再認定後の新たな受給者証を、再認定を必要としないと認める場合は、認定しない旨の通知書(様式第6―1号)を交付する。

2 有効期間内に医療の具体的方針を変更しようとする場合は、受給者はその受給者証の有効期間中に申請書に自立支援医療(育成医療)内容変更意見書(様式第7号)を添付の上、町長に申請するものとする。この場合において、町長は、申請書を受理したときは、内容を審査し、認定が必要であると認める場合は、変更後の新たな受給者証を、変更を必要としないと認める場合は、認定しない旨の通知書(様式第6―2号)を交付する。

3 再認定及び変更後の医療の具体的方針の効力の始期は、原則として変更を決定した日とする。

(補装具の支給)

第10条 受診者が、支給認定の有効期間内に育成医療用の治療装具を必要とする場合は、受給者は、担当医師の意見を付した自立支援医療(育成医療用補装具)申請書(様式第10号)に育成医療用補装具の見積書(原本)及び受給者証の写しを添付し、町長に申請するものとする。

2 町長は、前項の申請があったときは速やかに関係書類の内容を審査のうえ、給付するか否かを決定し、その旨を申請者に通知するものとする。

3 前項の給付が決定した者は、請求書(様式第11号)に自立支援医療育成医療用補装具装着証明書(様式第12号)、補装具製作業者の発行した領収書、医療保険各法の療養費支給決定通知書の写し(金額が記載されているもの)を添付し、町長に請求するものとする。

(育成負担金の決定)

第11条 受診者と同じ医療保険に加入する者をもって、生計を一にする「世帯」とする。

2 受給者が指定自立支援医療機関に支払うべき額(以下「育成負担金」という。)は、受診者の属する「世帯」の市町村民税の課税状況等に応じて、別表第2による額を月額自己負担上限額とする。

3 前項の「「世帯」の市町村民税の課税状況等」とは、各医療保険制度で保険料の算定対象となっている者に係る市町村民税の課税状況等をいう。

4 受給者は、育成負担金の変更が必要になった場合は、申請書に受給者証の他必要な書類を添え、町長に申請するものとし、町長は、当該申請に基づき確認の上月額自己負担上限額を再認定し、再認定後の新たな受給者証を交付するものとする。この場合において、変更された月額自己負担上限額は原則として町長が受け付けた月の翌月から適用する。

(育成医療に係る診療報酬の請求、審査及び支払)

第12条 診療報酬の請求、審査及び支払については、昭和54年児発第564号通知「児童福祉法及び精神薄弱者福祉法の措置等に係る医療の給付に関する費用の審査支払事務を社会保険診療報酬支払基金に委託する契約について」及び昭和49年児発第655号通知「育成医療費等公費負担医療の給付にかかる診療報酬等の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について」に定めるところによる。

(その他)

第13条 町長は、受給者証の交付及び育成医療の支給等について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておくものとする。

附 則

この訓令は、平成25年4月1日から施行する。

附 則(平成27年告示第117号)

この要領は、平成28年1月1日から施行する。

附 則(平成28年訓令第4号)

(施行期日)

1 この訓令は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。

(経過措置)

2 行政庁の処分その他の行為又は不作為についての不服申立てに関する手続であってこの訓令の施行前にされた行政庁の処分その他の行為又はこの訓令の施行前にされた申請に係る行政庁の不作為に係るものについては、なお従前の例による。

3 この訓令の施行の際、第3条の規定による改正前の有田町児童手当等事務取扱規程、第4条の規定による改正前の有田町未熟児養育医療給付実施要領、第5条の規定による改正前の有田町自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要領、第6条の規定による改正前の有田町国民健康保険被保険者資格証明書の交付及び保険給付差止め等並びに有田町国民健康保険短期被保険者証の交付に関する事務取扱要領、第7条の規定による改正前の有田町社会福祉法人等介護保険利用者負担軽減確認要領及び第8条の規定による改正前の有田町低所得者に係る介護保険料の軽減要領に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。

別表第1(第3条関係)

○ 身体障害者福祉法別表に掲げる障害

1 次に掲げる視覚障害で、永続するもの

① 両眼の視力(万国式試視力表によって測ったものをいい、屈折異常がある者については、矯正視力について測ったものをいう。以下同じ。)がそれぞれ0.1以下のもの

② 一眼の視力が0.02以下、他眼の視力が0.6以下のもの

③ 両眼の視野がそれぞれ10度以内のもの

④ 両眼による視野の2分の1以上が欠けているもの

2 次に掲げる聴覚又は平衡機能の障害で、永続するもの

① 両耳の聴力レベルがそれぞれ70デシベル以上のもの

② 一耳の聴力レベルが90デシベル以上、他耳の聴力レベルが50デシベル以上のもの

③ 両耳による普通話声の最良の語音明瞭度が50パーセント以下のもの

④ 平衡機能の著しい障害

3 次に掲げる音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害

① 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の喪失

② 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の著しい障害で、永続するもの

4 次に掲げる肢体不自由

① 一上肢、一下肢又は体幹の機能の著しい障害で、永続するもの

② 一上肢のおや指を指骨間関節以上で欠くもの又は人さし指を含めて、一上肢の二指以上をそれぞれ第一指骨間関節以上で欠くもの

③ 一下肢をリスフラン関節以上で欠くもの

④ 両下肢のすべての指を欠くもの

⑤ 一上肢のおや指の機能の著しい障害又は人さし指を含めて一上肢の三指以上の機能の著しい障害で、永続するもの

⑥ ①から⑤までに掲げるもののほか、その程度が①から⑤までに掲げる障害の程度以上であると認められる障害

5 心臓、じん臓又は呼吸器の機能の障害その他政令で定める障害で永続し、かつ、日常生活が著しい制限を受ける程度であると認められるもの

① ぼうこう又は直腸の機能の障害

② 小腸の機能の障害

③ ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害

④ 肝臓の機能の障害

別表第2(第11条関係)

月額自己負担上限額表

区分

月額自己負担上限額

① 生活保護世帯

生活保護法による生活保護受給世帯又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯

0円

② 低所得1

受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯であって、受診者の各保護者の収入の合計金額がいずれも800,000円以下である場合であって、かつ、①生活保護世帯に区分されないもの

2,500円

③ 低所得2

受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯である場合であって、かつ、①生活保護世帯及び②低所得1に区分されないもの

5,000円

④ 中間所得1

受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が33,000円未満の場合であって、かつ、①生活保護世帯に区分されないもの

5,000円

⑤ 中間所得2

受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が33,000円以上235,000円未満の場合であって、かつ、①生活保護世帯に区分されないもの

10,000円

⑥ 一定所得以上

受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が235,000円以上の場合であって、かつ、①生活保護世帯に区分されないもの。ただし、「重度かつ継続」に該当する場合に該当する場合に限り、該当しない場合は育成医療の支給対象としない。

20,000円

備考

1 「市町村民税世帯非課税世帯」とは、受診者の属する「世帯」の世帯員が育成医療を受ける日の属する年度(育成医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度)分の地方税法の規定による市町村民税(同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第328条(退職所得の課税の特例)の規定によって課する所得割を除く。)が課されていない者又は市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者(当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。)である世帯をいう。

2 「各保護者の収入の合計金額」とは、次の額の合計金額を受診者の各保護者について算出したものをいう。

(1) 地方税法上の合計所得金額(合計所得金額がマイナスとなる者については、0とみなして計算する。)

(2) 「合計所得金額」とは、地方税法第292条第1項第13号に規定する合計所得金額(同法第313条第8項及び第9項の規定による控除前の同条第1項の総所得金額、退職所得金額及び山林所得金額の合計額)をいう。

(3) 所得税法上の公的年金等の収入金額

ア 「公的年金等の収入金額」とは、所得税法第35条第2項第1号に規定する公的年金等の収入金額をいう。

イ 「公的年金等」とは所得税法第35条第3項及び同法施行令第82条の2に掲げる年金をいう。

(4) その他厚生労働省令で定める給付

ア 「厚生労働省令で定める給付」とは、法施行規則第54条各号に掲げる各給付をいう。

3 市町村民税額(所得割)の算出に当たっては、平成22年度税制改正において廃止された年少扶養控除(15歳以下の扶養親族1人当たり33万円の所得控除)及び特定扶養控除の上乗せ分(16歳から18歳までの扶養親族1人当たり12万円の所得控除の上乗せ)は廃止されていないものとする。

4 「重度かつ継続」とは次のいずれかの場合をいう。

(1) 育成医療のあった月以前の12月以内に高額療養費多数回該当の場合(健康保険法施行令、船員保険法施行令、国家公務員共済組合法施行令、国民健康保険法施行令、地方公務員等共済組合法施行令又は高齢者の医療の確保に関する法律施行令の規定(他の法令によって準用する場合を含む。)による高額療養費多数回該当の場合をいう。)

(2) 受診者が心臓機能障害(心臓移植後の抗免疫療法に限る。)、腎臓機能障害、小腸機能障害、肝臓機能障害(肝臓移植後の抗免疫療法に限る。)又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害を有する場合

5 「市町村民税世帯非課税世帯」や市町村民税額(所得割)の「世帯」における合計額については、受診者が育成医療を受ける日の属する年度(育成医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度)の課税状況を基準として判断することが基本となるが、育成医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合であって、7月以降も継続して自立支援医療を受けることとなっているときには、これらに該当するかどうかにつき7月に再確認を行うことは必ずしも要さない。ただし、個別の判断によって再確認を行うことは妨げない。

6 提出資料や申請者からの聞き取りから、所得が一切確認できなければ、原則として区分を「⑥一定所得以上」として取り扱うこととする。この場合において、市町村民税額(所得割)が23万5千円未満であることについてのみ確認できたときは、所得区分を「⑤中間所得2」として取り扱うこととする。ただし、「市町村民税世帯非課税世帯」であることについてのみ確認できた場合には、所得区分を「③低所得2」として取扱うこととする。

7 区分が「②低所得1」に該当するかどうかを判断する場合には、障害年金、特別児童扶養手当等非課税の所得があるため、これらの受給状況を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき認定するものとする。

8 非課税であることから申告しておらず、課税・非課税の確認がとれない者については、原則として、申告した上で非課税の証明書を取得するよう求め、その証明書を提出させるものとする。

9 各区分において定める額を負担上限額としたならば生活保護を必要とする状態となる場合で、区分を変更したならば生活保護を必要としない状態となるときは、当該区分のうち最も負担上限額が高いものにおいて定める額を負担上限額とする。

10 育成負担金は、その性質上、医療保険制度における一部負担金の一部であるため、健康保険法第75条に規定する一部負担金の端数処理の規定が適用され、医療機関窓口では10円未満の金額を四捨五入して支払うこととなる。ただし、育成負担金は子どもの医療費助成制度の助成対象となる。

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有田町自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要領

平成25年4月1日 訓令第6号

(平成28年4月1日施行)

体系情報
第7編 生/第1章 社会福祉/第4節 心身障害者福祉
沿革情報
平成25年4月1日 訓令第6号
平成27年12月24日 告示第117号
平成28年3月22日 訓令第4号