様式第1号(第5条関係)

審議会等公募委員応募用紙
審議会等の名称	　有田町地域公共交通会議	
住所	　	
ふりがな
氏名	　	生年月日
年齢	年　　　月　　　日　
歳　	
性別	男　・　女	電話番号	(　　)	
委員の兼任状況	有田町の審議会委員等に就任している場合は、次にご記入ください。	
	審議会等名
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
応募の動機	　	
自由意見	　	
備考