様式第1号(第6条関係)
令和　　年　　月　　日
有田町有料広告掲載申込書

有田町長　 松 尾　佳 昭 　様

申込者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　有田町有料広告掲載基本要綱第６条の規定により、次のとおり申込みます。

広告媒体	　令和８年度有田町ごみ出しカレンダー	
掲載を希望する期間	令和８年４月１日 ～ 令和９年３月３１日
　　　　　　　　　　　　　　　  　（ １２箇月間 ）	
広告の内容	　別添のとおり	
遵守事項	有田町有料広告掲載基本要綱及び決定通知書の条件を遵守します。	
・添付書類　広告の原稿及び図面等を２部添付すること。

※同意事項
　申込みに当たり、当社の貴町分の町税等納付状況について確認することに同意します。