様式第1号（第6条関係）
　年　月　日
有田町長　様
団　体　名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年度有田町住民主体の通いの場事業補助金交付申請書

年度において、下記のとおり住民主体の通いの場事業補助金の交付を受けたいので、有田町補助金等交付規則及び有田町住民主体の通いの場事業補助金交付要綱の規定により関係書類を添えて申請します。

記

1.　申請額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　内訳　立ち上げ費用　　　　　　　円
　　　　　　　運営費用　　　　　　　　　円×　　ケ月＝　　　　　　　円

2.　添付書類
　(1)　参加者名簿　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙1
　(2)　事業計画書　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙2
　(3)　収支予算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙3
　(4)　町長が必要と認める書類

別紙1

参加者名簿

氏名	生年月日	住所	

			

			

			

			

※　当該参加者名簿では記載するスペースが不十分な場合は別紙（任意様式）を使用してください。

別紙2

事業計画書

事業開始年月日		
事業終了予定年月日		
事業実施場所		
事業頻度		
事業実施時間		
主たる開催日		
介護予防サポーター名
（未定または不在の場合はその旨記載すること）		
事業内容		
別紙3

収支予算書

歳入	歳出	

		
合計	合計