様式第6号（第11条関係）
　年　月　日
有田町長　様
団　体　名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　

令和　　年度有田町住民主体の通いの場事業補助金実績報告書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知のあった令和元　　　　年度有田町住民主体の通いの場事業補助金について、下記のとおり事業を実施したので有田町補助金等交付規則及び有田町住民主体の通いの場事業補助金交付要綱の規定により関係書類を添えて報告します。

記

1.　既交付（変更交付）決定額　　　　　　　　　　円

2.　実績額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3.　精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　    内訳　立ち上げ費用　　　　　　　円
運営費用　　　　　　　　　円×　　ケ月＝　　　　　　　円

4.　添付書類
　(1)  参加者出席簿　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙4
　(2)  事業実績書　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙5
　(3)  収支決算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙6
　(4)  町長が必要と認める書類

別紙4

参加者出席簿

№	氏名	住所	性別	生年月日	日付	回数	
				年号	年	月	日											

																		

																		

																		

																		
																		
計																		

別紙5

事業実績書

項目	内容	
実施回数		
実施場所		
参加人数	人      	
内容		

別紙6

収支決算書

歳入	歳出	
		
合計	合計	
※  領収書を添付すること