別記様式（第５条関係）
有田町デジタル推進センター予約システム利用者登録申請書
有田町長　様
有田町デジタル推進センター予約システムの利用者登録について、以下のとおり申請します。
申請日	年　　　　月　　　　日	
申請区分	□ 新　規	□ 廃　止	□ 変　更	
利用者区分	□ 個　人	□ 団　体		
主たる利用目的	
※例　「ビジネス利用」、「勉学利用」	
団体名
※個人の場合は記入不要	団体名		
代表者	ふりがな		
	氏　　名		
	住　　所	（〒　　　　　－　　　　　　）	
	電話番号	－　　　　　　　　　－	
連絡先
※代表者と同じ場合は記入不要	ふりがな		
	宛　名		
	住所
または
所在地	（〒　　　　　－　　　　　　）	
	電話番号	－　　　　　　　　　－	
登録する
メールアドレス	　　　　　　　　＠	
	※予約確認、カギの暗証番号、緊急時の連絡等は、メールでこちらのアドレスへ送付します。	
備　　　考		
―　個人情報の取り扱いについて　－
□ 個人情報は有田町が施設利用に関する事務処理の目的で使用することに同意します。
※氏名を証明できる身分証明書を添付すること

以下、担当者記入欄
利用者区分	□ 町内（個人）　□町内（団体）　□町外（個人）　□町外（団体）	
利用者ID