様式第１号(第２条関係)　　　　　　　　　　町営住宅入居申込書
年　　月　　日　
　　有田町長　様
申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　(契約者)　　　　　　　　　　　　　　　　
町営住宅に入居したいので、関係書類を添えて、次のとおり申し込みます。
　この申込書の記載内容が事実と相違するとき、私又は同居しようとする親族が暴力団員であるか否かの確認のため警察照会がなされることに同意します。また、入居後判明した時は、申込みを無効とし、町営住宅を明け渡すことについて異議ありません。
なお、個人番号を利用して所得情報の閲覧をすることに同意します。	
申込住宅　　　　　　　　　　　　町営住宅　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　号　	
現住所	〒　　　　　　　　　　　　電話　　　　　―　　　　　―	
	　	
勤務先名称又は職業	　	勤務先電話　　　―　　　―	
勤務先住所	　	
入居する親族	続柄	氏名又は同意者の署名	生年月日	勤務先名称
又は職業	年間所得額	備考	
		個人番号				
	本人	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
計	人　	　	　	　	　	
別居扶養親族	　	　	年　月　日	　	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	　	
＜記載要領＞
１　同意する方が自ら署名してください（未成年者の場合は親権者の署名で構いません）。
２　代理人が同意者の署名をする場合は、同意者本人からの委任状を添付してください。