Author: (株)ぎょうせい
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様式第3号(第11条関係)

| 特定施設の構造(特定施設の使用(及び管理)の方法・ばい煙等の処理(防止)の方法)の変更届出書 |

| ばい煙等の種類 | ばい煙 粉じん 汚水等 騒音
年　　月　　日

　有　田　町　長　様

| 届出者　　(氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名)
担当者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　　)

　佐賀県環境の保全と創造に関する条例第11条第1項の規定により、特定施設の構造(特定施設の使用(及び管理)の方法・ばい煙等の処理(防止)の方法)の変更について次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称 | | ※整理番号 |
工場又は事業場の所在地 | | ※受理年月日 | 年　　月　　日
特定施設の種類 | | ※施設番号 |

特定施設の構造

ばい煙(別紙1のとおり)
粉じん(別紙4のとおり)
汚水等(別紙5のとおり)
騒音(別紙8のとおり)

※審査結果

| | ※備考 |

特定施設の使用
(管理)の方法

ばい煙(別紙2のとおり)
粉じん(別紙4のとおり)
汚水等(別紙6のとおり)
騒音(別紙8のとおり)

ばい煙等の処理
(防止)の方法

ばい煙(別紙3のとおり)
汚水等(別紙7のとおり)
騒音(別紙8のとおり)

　備考
　　1　ばい煙等の種類の欄は、該当するものを○で囲むこと。
　　2　特定施設の種類の欄には、次の区分により必要な事項を記載すること。
　　　(1)　ばい煙に係るものにあっては、佐賀県環境の保全と創造に関する条例施行規則(以下「規則」という。)別表第1の1ばい煙に係る特定施設及び規制基準の表に掲げる番号及び施設の名称
　　　(2)　粉じんに係るものにあっては、規則別表第1の2粉じんに係る特定施設及び規制基準の表に掲げる番号及び施設の名称
　　　(3)　汚水等に係るものにあっては、規則別表第3の1特定施設の表に掲げる(1)から(8)まで及び施設の名称
　　　(4)　騒音に係るものにあっては、規則別表第2の1特定施設の項に定める(1)、(2)及び機械の名称
　　3　※印の欄には、記載しないこと。
　　4　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対比できるよう記載すること。
　　5　届出書及び別紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格A4とすること。