Author: (株)ぎょうせい
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様式第4号(第12条関係)

特定施設設置者氏名(名称、住所、所在地)変更届出書

| ばい煙等の種類 | ばい煙 粉じん 汚水等 騒音
年　　月　　日

　有　田　町　長　様

| 届出者　　(氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名)
担当者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　　)

　佐賀県環境の保全と創造に関する条例第11条第2項の規定により、氏名(名称、住所、所在地)の変更について次のとおり届け出ます。
変更の内容 | 変更前 | | ※整理番号 |
| 変更後 | | ※受理年月日 | 年　　月　　日
変更年月日 | 年　　月　　日 | ※施設番号 |
変更の理由 | | ※備考 |
　備考
　　1　ばい煙等の種類の欄は、該当するものを○で囲むこと。
　　2　※印の欄には、記載しないこと。
　　3　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。