様式第1号(第5条関係)
中小企業振興資金貸付申込書	　	町税その他公課の納入義務の履行状況	税別	申込人	保証人	　	　	検収課	　	
　有田町中小企業振興資金の貸付けに関する条例第12条の規定により、中小企業振興資金の貸付けを受けたいので、債務保証委託書を添え申し込みます。
　なお、同条例第12条2項及び3項の規定に基づき、有田商工会議所への情報提供等について、同意します。
　　　　　年　　月　　日
　融資機関　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　			町民税	　	　	　	　	　	　	
			固定資産税	　	　	　	　	　	　	
			軽自動車税	　	　	　	　	　	　	
			保険税	　	　	　	　	　	　	
			水道料	　	　	　	　	　	　	
			保育料	　	　	　	　	　	　	
			住宅使用料	　	　	　	　	　	　	
借入れの内訳	借入希望額	金　　　　　　　　円										
					商工使用料	　	　	　	　	　	　	
	借入期間	　　　年　　月　　日から	　　　日間										
						　	　	　	　	　	　	　	
													
		　　　年　　月　　日まで											
					　納付の義務があるものに○印を付けてください。	
	使途	設備資金	建物
機械装置
工具器具備品　　　　　　　　　円
その他		償還計画	月賦払	円
毎月　　日
回	　　月　　日から　　月　　日まで	
								　	
					　上記の償還計画は、相違なく実行することを誓約します。
申込者　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　	
		運転資金	　　　　　　　　　　　　　　　円			
借入希望者の状況	業種	　	最近2年間の業種	　			
	業態	個人、(株式、有限、合名、合資)会社、企業組合、事業協同組合			
	資本金	公称	　	増資計画	　			
		払込	　					
	従業員数	　			
				処理顛末
※	　	
借入申込みの理由