○有田町介護保険制度に係るサービス事業者等指導監査要綱

平成20年7月18日

告示第60号

(趣旨)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条の規定に基づきサービス事業者等に対して行う指導並びに法第76条、第78条の7、第83条、第115条の7、第115条の17、第115条の27及び115条の45の7の規定に基づき、介護保険サービスの運営が健全かつ円滑に行われるよう、指導及び監査の実施に関し、必要な事項を定めるものとする。

(指導及び監査の対象)

第2条 指導及び監査の対象(以下、「サービス事業者等」という。)は、以下のとおりとする。

(1) 指定居宅サービス事業者

(2) 指定地域密着型サービス事業者

(3) 指定居宅介護支援事業者

(4) 指定介護予防サービス事業者

(5) 指定地域密着型介護予防サービス事業者

(6) 指定介護予防支援事業者

(7) 指定事業者

(8) 上記(1)(7)であった者

(指導の方針)

第3条 指導は、サービス事業者等に対し、法令に定める介護給付又は予防給付及び第1号事業支給費(以下「介護給付費等」という。)に係る居宅サービス及び第1号事業(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付費等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の取扱い及び請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。

(指導の形態)

第4条 指導の形態は、次のとおりとする。

(1) 集団指導 集団指導は、町長が指導の対象となるサービス事業者等を必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。

(2) 実地指導 実地指導は、町長が指導の対象となるサービス事業者等の事業所において行う。

2 前項第1号の集団指導を実施した場合は、当日使用した資料の送付等により佐賀県に対して情報提供を行うものとする。

(指導の実施計画及び指導班の編成)

第5条 町長は、指導の実施にあたっては、毎年度当初に指導の実施計画を作成するものとする。

2 実地指導を行う場合は、2名以上の町職員をもって構成する班(以下「指導班」という。)を編成し、行うものとする。

3 前項の指導班は、指導対象となるサービス事業者等の規模又は問題事項の重要性等も考慮して、臨機に適切な編成が行われるよう配慮しなければならない。

4 町長は、佐賀県との連携を図り、必要な情報交換を行うことで適切な集団指導及び実地指導の実施に努めるものとする。

(集団指導)

第6条 集団指導の実施に当たっては、あらかじめ集団指導の日時、場所、指導者及び指導内容等を文書により当該サービス事業者等に通知する。

2 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行うものとし、集団指導に欠席したサービス事業者等には、当日使用した必要書類を送付する等、必要な情報提供に努めるものとする。

(実地指導)

第7条 実地指導の実施に当たっては、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該サービス事業者等に通知する。

(1) 実地指導の根拠規定及び目的

(2) 実地指導の日時及び場所

(3) 指導担当者

(4) 次項に定めるサービス事業者の出席者

(5) 準備すべき書類等

2 町長は、実地指導に当たっては、指導対象となるサービス事業者等の管理者又はこれに代わる者及び計画作成担当者等の出席を求めるものとする。

3 実地指導は、関係者との面談方式で関係書類の確認等を行うものとする。

4 指導担当者は、実地指導の終了後、その結果についてサービス事業者等の関係者及び関係職員に対し講評及び必要な指示を行うものとする。

5 町長は、実地指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整を要すると認められた場合には、後日文書によって指導内容の通知を行うものとする。

6 サービス事業者等は、前項の規定により指導の通知を受けた場合には、文書により改善等の状況を報告するものとする。

(指導から監査への変更)

第8条 実地指導中に次に該当する状況を確認した場合には、実地指導を中止し、直ちにこの要綱に定めるところにより監査を行うことができるものとする。

(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入居者等の生命、身体又は財産の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(2) 介護報酬の請求に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められた場合

(監査方針)

第9条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第13条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼として行う。

(監査の実施)

第10条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に行うものとする。

(1) 要確認情報

 通報・苦情・相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

 連合会等からの通報情報

 介護給付費等の実績等の分析において特異な傾向を示す事業者

(2) 実地指導において確認した情報 第8条の規定に基づき実施する場合

(監査方法等)

第11条 町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は監査担当者に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入る等により、その設備、帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

2 町長は、実地検査等を行う場合、佐賀県に対し事前に実施する旨の情報提供をするものとする。

3 町長は、指定基準違反等と認めるときは、佐賀県に対し情報提供を行うものとする。ただし、町と佐賀県が同時に実地検査等を行っている場合には、省略することができるものとする。

4 町長は、監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該サービス事業者等に通知する。ただし、公益上緊急に監査を行う必要があるときは、文書による通知を要しない。

(1) 監査の根拠規定

(2) 監査の日時及び場所

(3) 監査担当者

(4) 次項に定めるサービス事業者の出席者

(5) 準備すべき書類等

5 町長は、監査に当たっては、監査対象となるサービス事業者等の開設者又はこれに代わる者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬の請求担当者等関係者の出席を求めるものとする。

6 監査担当者は、監査後、監査調書を作成しなければならない。

(監査結果の通知等)

第12条 監査の結果、改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行うものとする。

2 サービス事業者等は、前項の規定により改善内容等の通知を受けた場合には、文書により改善等の状況を報告するものとする。

(行政上の措置)

第13条 町長は、監査の結果、指定基準違反等が認められた場合には、法第78条の9、第78条の10、第115条の18、第115条の19、第115条の28、第115条の29、第115条の45の8又は第115条の45の9の規定による次の勧告等の措置を機動的に行うものとする。

(1) サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し期限を定め、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができるものとし、勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。

(2) 前項の勧告を受けたサービス事業者等が正当な理由がなくその勧告に係る措置を執らなかったときは、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができることとし、命令をした場合は、その旨を告示しなければならない。

(3) 指定基準違反等の内容等が法第78条の9、第115条の18、第115条の28又は第115条の45の8のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止を行うことができる。

(4) 監査の結果、サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。

2 前項第1号及び第2号の措置を受けたサービス事業者等は、期限内に文書によりその措置に係る報告をしなければならない。

(経済上の措置)

第14条 町長は、前条第1項第1号から第3号までの措置を行った場合に、当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項又は有田町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第20条に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うよう通知するものとする。

2 取消処分等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項又は有田町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第20条の規定により返還金に100分の40を乗じて得た額を支払うよう命ずることができるものとする。

3 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る給付等対象サービスの利用者(以下「サービス利用者」という。)が支払った自己負担額の過払いが生じている場合には、監査対象となったサービス事業者等に対して、当該自己負担額をサービス利用者に返還するよう、また、当該サービス利用者あてにその旨通知する。

4 監査の結果、給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求等に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として過去5年間とする。

(補則)

第15条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。

附 則

この告示は、平成20年7月18日から施行する。

附 則(平成22年告示第84号)

この告示は、公布の日から施行する。

附 則(平成29年告示第63号)

この告示は、平成29年4月1日から施行する。

有田町介護保険制度に係るサービス事業者等指導監査要綱

平成20年7月18日 告示第60号

(平成29年4月1日施行)