介護保険施設を利用する場合の居住費（滞在費）と食費は、原則自己負担となります。
ただし、所得が低く、食費・居住費を負担することが難しい方は、申請により、これらの費用を軽減することができます。
対象となる介護保険サービス
・介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院（療養病床））への入所
・ショートステイ（短期入所生活介護・短期入所療養介護）の利用
有料老人ホーム、グループホーム及びデイサービス等は対象外です。
認定要件
各負担段階の所得要件及び預貯金額に該当する方が対象です。
各負担段階の所得要件、預貯金額| 負担段階 | 所得要件 | 預貯金額（夫婦の場合） |
|---|
| 第1段階 | 生活保護受給者等 | 1,000万円以下（2,000万円以下） |
| 第2段階 | 世帯全員が町民税非課税（※1）、かつ
合計所得金額+年金収入額（※2）が80万円以下の人 | 650万円以下（1,650万円以下） |
| 第3段階（1） | 世帯全員が町民税非課税（※1）、かつ
合計所得金額+年金収入額（※2）が80万円超120万円以下の人 | 550万円以下（1,550万円以下） |
| 第3段階（2） | 世帯全員が町民税非課税（※1）、かつ
合計所得金額+年金収入額（※2）が120万円超の人 | 500万円以下（1,500万円以下） |
※1 別世帯に配偶者がいる場合は、別世帯の配偶者も町民税非課税である必要があります。
※2 非課税年金も含みます。
提出書類
（1）申請書
・
介護保険負担限度額認定申請書（ワード：36.5キロバイト） 
・被保険者に配偶者（別世帯含む）がいる場合は、配偶者の情報も記入してください。
（2）同意書
・ 同意書（ワード：14キロバイト）
・被保険者に配偶者（別世帯含む）がいる場合は、配偶者の情報も記入してください。
・被保険者および配偶者の押印（認印で可能）が必要です。それぞれが氏名を自署することにより、押印を省略することができます。
（3）預貯金額等がわかるものの写し（通帳のコピー等）
・
別紙資産一覧表（エクセル：17キロバイト）
・生活保護受給者は添付不要。提出物については下記の「対象となる資産の例」をご確認ください。
・配偶者（別世帯含む）がいる場合は配偶者分も提出が必要です。
・複数の口座をお持ちの場合は、残高の多少に関わらず、全ての通帳の写しが必要です。
・コピーを取る前に必ず記帳してください。
（4）その他
・後見人等による申請の場合は、登記事項証明書の写しを添付してください。
対象となる資産の例| 資産項目 | 提出物 |
|---|
| 預貯金（普通・定期） | 通帳の写し（名義・金融機関名・支店名・口座番号が分かるページ、申請日時点の最終残高を含む2か月程度の明細が分かるページ、定期預金等のページ）
※紛失時は残高証明書等でも可 |
| 有価証券（株式・国債地方債など） | 有価証券を管理する証券会社や銀行の口座残高の写し |
| 金・銀 （積立購入を含む） など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属 | 購入先の銀行等の口座残高の写し |
| 投資信託 | 銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し |
| タンス預金（現金） | 自己申告 |
| 負債（借入金・住宅ローンなど） | 借用証書など申請時点での負債金額が確認できる書類。
預貯金額等から差し引くことができます。 |
・インターネットバンキングやネット銀行の場合は該当するウェブサイトの写しでも可能
・生命保険、自動車、不動産、貴金属（腕時計・宝石などの時価評価額の把握が困難なもの）は対象外
注意点
・認定を受けた場合は、申請書を受理したその月の初日からの適用となります。申請書を受理した月より前にさかのぼって適用することはできません。有効期間は毎年7月31日までです。引き続きご利用される場合は、毎年7月から8月末に申請が必要になります。
・適切な申告を担保するために、審査決定後においても、配偶者の有無やその課税状況、金融機関への資産調査を実施します。基準を上回る所得・資産であったことが判明した場合は、給付を受けた金額の返還だけでなく、場合によっては加算金も課されます。
判定結果について
認定となった方
・介護保険負担限度額認定決定通知書と、「介護保険負担限度額認定証（黄緑色）」を、申請書に記載された送付先住所へ郵送します。「介護保険負担限度額認定証」については、担当するケアマネージャーへご提示ください。
・居住費（滞在費）と食費は、その一部が介護保険から「特定入所者介護（介護予防）サービス費」として支給されます。「特定入所者介護（介護予防）サービス費」は、有田町が施設へ直接支払いますので、利用者の自己負担は「介護保険負担限度額認定証（黄緑色）」に記載された負担限度額までになります。
負担限度額
| 利用者負担段階 | 居住費
（ユニット型
個室の場合） | 居住費
（ユニット型
個室的多床室の場合） | 居住費
（従来型個室の場合） | 居住費
（多床室の場合） | 食費 |
|---|
| 第1段階 | 880円 | 550円 | 550円（380円） | 0円 | 300円 |
| 第2段階 | 880円 | 550円 | 550円（480円） | 430円 | 390円【600円】 |
| 第3段階(1) | 1,370円 | 1,370円 | 1,370円（880円） | 430円 | 650円【1,000円】 |
| 第3段階(2) | 1,370円 | 1,370円 | 1,370円（880円） | 430円 | 1,360円【1,300円】 |
（ ）内の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合または短期入所生活介護を利用した場合の金額です。
【 】内の金額は、短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用した場合の金額です。
却下となった方（厚生労働省令で定める額以上の資産があるため）
・この制度は、預貯金等の資産が、上記「認定要件」の基準額以下である必要があります。預貯金等の資産額が基準額を下回った際に、再度申請をお願いします。
却下となった方（市町村民税世帯課税であるため・同一世帯でない配偶者が市町村民税課税であるため）
・この制度は、世帯全員（別世帯の配偶者含む）が非課税であることが条件となっております。修正申告等で非課税になった場合は、再度申請をお願いします。
・なお、下記特例減額措置に該当される場合は、別途申請が必要となります。
市町村民税課税層に対する特例減額措置について
市町村民税課税世帯であるために却下となった方で、次の要件を満たした場合は、申請することで特例的に第3段階(2)の負担軽減を受けられるものです。
【要件】
1．属する世帯の構成員の数が2以上
※配偶者が同一世帯内に属していない場合は、世帯員の数に1を加えた数が2以上。
※施設入所により世帯が分かれた場合は、なお同一世帯とみなします。(2)から(6)において同じ。
2．介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所し、利用者負担第4段階の食費・居住費を負担している
3．全ての世帯員及び配偶者について、サービスを受けた日の属する年の前年（その日の属する月が1月から7月までの場合は、前々年）の「公的年金等の収入金額＋年金以外の合計所得金額（長期譲渡所得又は短期譲渡所得の特別控除の適用がある場合には、控除すべき金額を控除して得た額。）」を合計した額から、利用者負担、食費及び居住費の年額見込みの合計額を控除した額が80.9 万円以下
4．全ての世帯員及び配偶者について、現金、預貯金、合同運用信託、公募公社債等運用投資信託及び有価証券の合計額が450万円以下
5．全ての世帯員及び配偶者について、居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していない
6．全ての世帯員及び配偶者について、介護保険料を滞納していない
【必要書類】
※すべての世帯員および配偶者のものが必要です。
※施設入所により世帯が分かれた場合は、なお同一世帯とみなします。
・入所し、又は入所する予定の施設における施設利用料、食費及び居住費について記載されている契約書などの写し
・所得証明書、源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写しその他収入を証する書類
・預貯金通帳の写し（過去1年分）
・被保険者及び配偶者の印鑑（認印）