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　介護保険施設を利用する場合の居住費（滞在費）と食費は、原則自己負担となります。

ただし、次の低所得の要件を満たす方は、これらの費用を軽減することができます。

【対象となるサービス】有料老人ホーム、グループホーム及びデイサービス等は対象外です。

〇介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院（療養病床））への入所

〇ショートステイ（短期入所生活介護・短期入所療養介護）

【認定要件】 各負担段階の所得要件及び預貯金額に該当する方が対象になります。

※1 別世帯に配偶者がいる場合は、別世帯の配偶者も町民税非課税である必要があります。

※2 非課税年金も含みます。

　【提出書類】

１．申請書・・・被保険者に配偶者がいる場合は、配偶者の情報も記入してください。

２．同意書・・・被保険者に配偶者がいる場合は、配偶者の情報も記入してください。

３．預貯金額等がわかるものの写し（通帳のコピー等）　

　　※生活保護受給者は添付不要提出物については下記の「対象となる資産の例」をご確認ください。

　　※配偶者がいる場合は配偶者分も提出が必要です。

　　※複数の口座をお持ちの場合は、残高の多少に関わらず、全ての通帳の写しが必要です。

　　※コピーを取る前には必ず記帳してください。

４．その他・・・後見人等による申請の場合は、登記事項証明書の写しを添付してください。

「対象となる資産の例」

・インターネットバンキングやネット銀行の場合は該当するウェブサイトの写しでも可能

・生命保険、自動車、不動産、貴金属（腕時計・宝石などの時価評価額の把握が困難なもの）は対象外

【注意点】

・認定を受けた場合は、申請書を受理したその月の初日からの適用となります。申請書を受理した月より前に

　さかのぼって適用することはできません。

　有効期間は毎年７月 31 日までです。引き続きご利用される場合は、毎年申請が必要になります。

・適切な申告を担保するために、審査決定後においても、配偶者の有無やその課税状況、金融機関への

　資産調査を実施します。基準を上回る所得・資産であったことが判明した場合は、給付を受けた金額の

　返還だけでなく、場合によっては加算金も課されます。

【様式】

・負担限度額認定申請書及び同意書.docx

・（別紙2）負担限度額認定資産一覧.xlsx

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