被保険者と契約されたとき

•  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：32.4キロバイト） 
• 介護保険被保険者証

要介護・要支援認定がなされたとき

主治医意見書・認定調査票等の閲覧を希望する場合

ケアプラン作成用に情報閲覧等を希望される場合は、以下の書類を提出してください。

•  介護保険制度における閲覧等請求書（ワード：13.4キロバイト） 

被保険者の状態が変わったとき

必要に応じて、要介護・要支援認定の区分変更申請を行ってください。認定中の区分により以下の書類を提出してください。

要介護認定中の被保険者の区分変更

•  介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書（ワード：50キロバイト） 
•  要介護・要支援認定区分変更申請理由書（ワード：34キロバイト） 
• 介護保険被保険者証

認定調査の委託を受けたとき

以下の手順に従い認定調査と手数料の請求を行ってください。

1. 町は事業所等に対して認定調査依頼書と調査票を送付する。
2. 事業所等は認定調査を行い、調査票を町に提出する。
3. 事業所等は町に対して、実績を報告するとともに、認定調査委託料を請求する。
4. 町は事業所等に対して、認定調査委託料を支払う。

•  要介護認定調査実績報告書（ワード：39.5キロバイト） 
•  要介護認定調査委託料請求書（ワード：34キロバイト） 

施設入所または施設退所があった場合

以下に該当する入所または退所があったときは、速やかに 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（ワード：35キロバイト） を提出してください。

• 町内の介護保険施設で入所または退所があったとき。
• 町内の介護保険住所地特例適用施設で他市町村からの転入者など、有田町の被保険者でない方の入所または退所があったとき。
• 町外の介護保険住所地特例適用施設で有田町の被保険者の入所または退所があったとき。